HASTALIĞIN SEYRİ ve PROGNOZU

Hastalık çoğu durumlarda (%70 kadarı) hafif seyreden affektif fazlarla birlikte olur. Ancak %30 durumlarda manik dönem ortaya çıkar. bu nedenle bipolar ve monopolar seyir tipleri ayırd edilir. Monopolar seyir gösteren hastalarda çoğu zaman depressif atak, nadir hallerde de manik ataklar gözlenir. Bipolar gidiş tipi için manik ve depressif dönemlerin birbiri peşi sıra ortaya çıkması, bu dönemlerin arasında az veya çok devam eden normal dönemlerin olması başlıca şartlardandır. Ancak bazı durumlarda manik ve depressif dönemlerin biribiri peşisıra gelişmesi, aradan normal dönemlerin olmadığı bir gidişle de ortaya çıkabilmektedir. Bir çok hastalarda nöbetler hafif şekilde, bütün hayat boyu değişmeden devam eder.
MDP.un ayrı ayrı fazlarının devametme süreleri çeşitli olabilir. Klinik gözlemlerimizde karşılaşılan ortalama seyir süresi 2-6 ay kadar olsa da, bazı durumlarda bir yıl veya daha uzun sürebilmektedir.

Remisyon dönemlerinin süresi de muhteliftir. Bazı hastalarda bütün hayat boyu yalnız bir veya iki üç atak gözlenmiş olabilir. İlk atağın başlaması, genellikle, gençlik ve orta yaş dönemine denk düşer. Ancak son yıllarda okul döneminde ve hatta okul öncesi dönemlerde de nadir de olsa, MDP teşhisi konabilmektedir. İlk atağın hangi yaşta başladığı ile ilgili olarak, hastalık atağının şiddeti ve süresi de değişmektedir. Meselâ, genç yaşlarda başlayan MDP, ataklar arası dönemin ağırlaşmadan ve daha devamlı olması ile karakterizedir. İleri yaşlarda rast gelinen ataklar, genellikle, beynin damar bozuklukları ile (ateroscleroz, hipertoni) ağırlaşır. Bu da hastalığın seyrini ve onun tedavisini zorlaştırır. Hastalık atağının olmadığı normal dönemlerde bu tip hastalarda hafızanın zayıflaması, ruhî halin değişkenliği (labilitesi) gözlenir.
MDP ataklarının dış etkenlerle, genellikle hiçbir ilgisi gözlenmemektedir. Yani sadece endojen bir proses gibi ortaya çıkmaktadır. Ancak bir çok durumlarda da ataklar herhangibir sebeple de ilişkili görülmektedir.

Ataklar, çoğu zaman, tedricen başlıyor, bir kaç gün (bazen hafta) sonra şiddetlenme aşamasına ulaşıyor, sonra da yavaş yavaş şiddeti azalıp kayboluyor. Ancak yukarıda da belirttiğimiz gibi zaman zaman bir ataktan hemen diğerine geçmekte mümkün olmaktadır.
Şizofreniden farklı olarak MDP.un prognozu daha iyidir. Bu hastalık döneminde, kişiliğin değişmesi ve normal psişik faaliyetin dikkate çarpan olumsuz değişmesi görülmemektedir. Zaman zaman gözlenen veya ortaya çıkan, kısa süreli ataklar hiçbir iz bırakmadan geçip gider ve hatta hastanın yaşayışını ve iş ritmini bozmaz. Atak dönemi geçtikten sonra kişi iş aktivitesine tekrar başlar, gündelik hayatına ve yakın çevresi ile ilişkilerini tekrardan kurar. Bazı durumlarda ise atak uzun süre devam eden, hasta aylarca hastahaneden çıkamaz, bu nedenle de bu süre içerisinde iş yapabilme yeteneği ve bireysel psikososyal uyumu bozulabilmektedir. Prognoz açısından bakıldığından bipolar seyir gösteren hastalar, diğerlerine göre daha kötü bir seyir izlemektedir. Atipik ataklarla giden formalar ise daha kötü ve uzun süren ataklar şeklinde cereyan etmektedir.

ETYOLOJİ ve PATOGENEZ

MDP.un etyolojisi bugüne kadar, açıkça ortaya konamamıştır. Çoğu araştırmacılar, hastalığın kaynağının endojen karakterli olduğunu ileri sürmektedir. Hastalığın genetik bir geçişle ortaya çıkabileceğini gösteren bir çok örnekler ve çalışmalar vardır. A. V. Snejnevski'nin (1982) çalışmalarına göre bu hastalığın aileden geçme oranı %35-46'dır. Kabaum'a göre MDP, dizigot ikizler arasında %20-25, monozigot ikizler arasında ise %66-96 oranında görülmektedir. Bu da göstermektedir ki, hastalık dominant tek bir gen vasıtası geçmektedir, iddiasını desteklemektedir. Bu hipotezin taraftarları, affektif psikozların meydana çıkmasında etkisi olan X-Kromozom ile bazı genlerin birleşmesini mümkün hesap etmektedir ve MDP'a bu yolla geliştiğini isbata çalışmaktadırlar.

MDP'un oluşmasında yaşın, cinsin, endokrin bozuklukların (Basedow Hastalığı) bulunmasının önemi vardır. Ancak endokrin tedaviye rağmen, psikoz ortadan kaldırılamamaktadır.
Kadınlar arasında hastalık, genellikle, aybaşı, doğum ve geriye gelişim dönemi ile ilgili başlamaktadır. Ancak, birçok dış etkenlerin rolünü de (meselâ, enfeksiyonlar, intoksikasyonlar, ruhsal travmalar v.s.) değerlendirmek gerekir.

Y. L. Nuller'in (1988) bildirdiğine göre, hastalığın ilk ataklarının %13-20'si, yenileyen atakların ise %17-21'i bu gösterilen etkenlerin tesiri ile başlamaktadır. Ancak çoğu yazarların düşüncesine göre manik ya da depressif hecmelerin ortaya çıkması hiçbir dış etkene bağlı değildir.

Son yıllarda hastalığın patogenezini biokimyasal etkenlerle ilgilendirmek gayreti görülmektedir. Bu bakımdan monoaminlerin, steroid hormonların ve su-elektrolid dönüşümünün bozulmaları etyolojik bir faktör, stress neticesinde oluşan sonuçlar gibi değerlendirilmektedir. Bir çok araştırıcı tarafından isbat olunmuştur ki, depresyon döneminde beyin dokularında Noradrenalin'in miktarı azalmakta, manik dönemde ise artmaktadır.
Neurotransmitterlerden katekolaminlerin rolünü de belirtmek gerekir. Son yıllarda yoğun bir şekilde öğrenilmeye başlanmış enkefalinlerin ve endorfinlerin araştırılması önemli bir ehemmiyet kazanmıştır.

AYIRICI TEŞHİS

Hastalığın Bazı Tipik Özellikleri:

Ataklarla ortaya çıkan manik ve depressif hecmelerin olması, atakların kendiliğinden (yani dış etkenlere balı olmadan) başlaması, ataklar arası dönemde rezidüel semptomların olmaması teşhisi oldukça kolaylaştırmaktadır. Çoğu durumlarda MDP'u rekürrent şizofreniden ayırmak gerekmektedir. Şizofreninin bu tipinde affektif belirtilerin oldukça fazla miktarda ortaya çıkması ve rezidüel semptomların azlığı ayırıcı teşhisi zorlaştırır.
Bazı MDP'u hastalarda sanrıların ortaya çıkması, bazı katatonik belirtilerin bulunması, şizofreninin diğer tiplerinden onu ayırmamızı gerektirmektedir. Bu gibi durumlara da şizofreniden farklı olarak MDP'u hastalarla iletişim kurmak kolay olmaktadır ve bu hastalarda negatif belirtiler görülmemektedir. Atak geçtikten sonra kişiliğin değişmesi ile ilgili belirtiler yoksa ve hastanın normal psişik özellikleri yeniden ortaya çıkarsa zorluk çekmeden MDP teşhisini tasdik etmek mümkündür.

Bazen manik atakları, enfeksiyon ve intoksikasyon psikozlarından ayırmak gerekir. Bu durumlarda, hastalığın anamnezine, ve bu tip psikozlar için karakteristik olan genel düşkünlük ve yorgunluk belirtilerine dikkat etmek gerekir.

MDP ataklarını MSS'in organik bozukluklarından, bu çerçevede travmatik bozukluklarda, beyin tümörlerinden, sifilizden ayırmak kolaydır. Bu durumlarda, bu hastalıkların spesifik belirtilerine, akıl zayıflığının olmasına, organik bozukluklara, paraklinik incelemelerin neticelerine dikkat etmek teşhisi çabuk komaya imkan vermektedir.

Bazı durumlarda MDP'un depressif ataklarını, involusyonel depresyondan ayırmak zorluk çıkarabilir. Bilindiği gibi, involusyonel depresyonlar, bir kaide olarak, heyecan ve keder ahvaliruhiyesi çerçevesinde, elem verici sanrılarla cereyan eder. Daha önceki dönemlerde bu tip atakların olmaması ve hastalığın 45-50 yaşından sonra başlaması da teşhisi involusyonel psikoz lehine çevirmektedir.

MDP'u beyin damarlarının ateroselerozu ile ilgili meydana çıkan depresyonlardan ayırmak zor değildir. Bu dönemde beyin damarlarının bozukluğunu ortaya çıkaran karakteristik yönler; başağrıları, kulaklarda çınlama, ezginlik hissi, hafızanın zayıflaması ve diğer belirtilere dikkat etmek gerekir.

Epilepsi döneminde ortaya çıkan affektif bozukluklar MDP'den farklı olarak gerginlik ve sıkıntılı bir görünüş temelinde başlamaktadır ve disforik belirtilerle karakterize olunur. Sanrısal fikirleri MDP'de rastlanan kendini suçlama, kendini küçültme ve aşağılama şeklinde değil, gemginlik ve gerginlik temelinde ortaya çıkar.

MDP'ları reaktif depresyonlardan ayırmak bazı durumlarda o kadar kolay olmamaktadır. Özellikle maskelenmiş (süst gidişli) depresyonları ayırmak zordur. Ancak, unutmamak lazımdır ki, reaktif depresyonlarda psişik sarsıntıların olması temel şartlardandır. Hastalığın tam doğru bir anamnezinin, tedavisinin, özellikle psikoterapatik etki araçlarının çabukça tesir etmesi teşhisinin doğrulanmasına imkan vermektedir.

TEDAVİ

MDP'a tutulmuş hastaların tedavisi patolojik prosesin aşamasından, klinik özelliklerinden, hastanın yaşından ve diğer yönlerine bağlı olarak yürütülür. Çağdaş psikoformakolojik preparatlar, özellikle antidepresanlar, MDP'un tedavisinde başlıca yer tutmaktadır. Bütün antidepresanları üç gruba ayırmak genel kabul görmüş bir yaklaşımdır. Buna göre;

1- Monoaminoksidoz (MAO) İnhibitörleri. (İprozid, Nialamid, Nuredal, Transamin, Nardil)
2- Stimüle edici etki gösteren Trisiklik Antidepresonlar (Tofranil, Melipramin, Triptizol, Kerfonal)
3- Sakinleştirici etki gösteren Antidepresonlar: (Amitriptilin)
Bunlardan ilave olarak "Atipik Antidepresonlar olarak adlanan maddelerde (pirazidol ve buna benzer maddeler) vardır.

Klasik depresyonu tedavi etmek için stimüle edici ve timoleptik tesir gösteren preparatlardan (melipramin, pirazidol) geniş olarak yararlanılmaktadır. Melipramin'in 100-300 mg; pirazidol 200-400 mg dozlarda vermek uygundur. Bu ilaçları tedavinin başlangıcında enjeksiyon şeklinde (i.m. veya i.v.), sonra ise (1-2 haftadan sonra) oral olarak vermek uygun görülmektedir. Optimal terapotik dozu tedricen ulaşmak gerekmektedir.

Bu ilaçların etkisi neticesinde başlangıçta hareketlerin kısıtlanması, sonra ise psişik durumun iyileşmesi gözlenir. Motor aktivitenin düzelmesinin, psişik yapının düzelmesine nisbeten daha çabuk ortaya çıkması ciddi bir korku oluşturabilir. Bu durumlarda hasta intihara teşebbüs edebilir. Uygulanan tedavi neticesinde ahvaliruhiye ne kadar çabuk düzelirse, hastalığın gidişi de bir o kadar çabuk iyileşir. Yukarıda ismi geçen ilaçların bazı yan etkilerini (ağızda kuruluk, susuzluk, kabızlık, idrar atımının azalması, allerjik dermatitler v.s.) de dikkate almak gerekmektedir. Stimüle edici antidepsanlar ile MAO inhibitörlerini birlikte kullanmak doğru değildir. Ayrıca derealizasyon bulguları, anestetik depresyon (anestezia delerosa) bulguları olursa yine stimüle edici antidepresan ilaçları kullanmak doğru değildir. "Saf siklotimik depresyon"da tedavi melipramin, azafen, pirazodil (düşük dozlarda) gibi ilaçları başarılı bir şekilde kullanmak mümkündür. Meselâ; Azafen'i 20-50 mgr dozlardan başlayarak 150 mgr'a kadar çıkarmak uygundur. Pirazidol'ün ve melipramin'in dozları da 50-150 mgr arasında olmalıdır. Dikkate çarpacak oranda heyecanlı, sıkıntılı ve gergin depresyonlarda stimüle edici etkisi olan antidepresif ilaçları kullanmak uygun değildir. Bu durumlardan sakinleştirici özellikleri nedeniyle de Amitriptilin'i 150-300 mgr dozlarda kullanmak gerekir. Raptus (aniden başlayan, son derece önemli) huzursuz elem reaksiyonudur. Bu duruma düşen hastalar ani olarak intihara başvurabilirler.) belirtisi olursa tedaviye Tizersin'le başlamak daha iyidir. Başlangıçta bunu küçük dozlarla 25 mgr İ. V., daha sonra ise 50-100 mgr İ. M. vermek gerekir. Depressif-paranoid belirtiler görüldüğünde ise (Kotar Sendromu) antidepressif ilaçların yanında nöroleptikler de (haloperidol, tizersin, aminazin) birlikte verilmelidir. Çoğu antidepresanların tedaviye tesiri onların intersellüler uyarıları aktarma sinapslara etkisi ile ilgilidir. Antidepresanların tesiri altında sinir hücrelerinin bazı mediatörlerinin (norodrenalin, seratonin) etkisi güçlenir. MAO inhibitörlerinin tesiri altında ise Monoaminooksidoz'ın sentezi azalmaktadır. Trisiklik antidepresanlar kolinolitik etkiye sahiptir.

Antidepresanların geniş olarak kullanılmasının yanında diğer tedavi yöntemleri de önemlerini yitirmemişlerdir. Meselâ; uzun süren, ilaçlara karşı dirençli olan depresyonlarda EKT de geniş olarak uygulanmaktadır.

Lityum preparatları MDP'da geniş olarak uygulanmaktadır. Ancak lityumun dozu, kan seviyesinin tesbiti ile ayarlanmalıdır. Lityumun terapotik dozu 600-1800 mgr arasındadır. Manik akatları kontrol altına alabilmek için nörolojik ve sedatif etkili ilaçlardan (majeptil, haloperidol, aminazin, tizersin, klorprotiksen v.s.) çokça istifade edilmektedir. Bu ilaçların etkisi ile psikomotor aktivasyon, uyanıklık, irritabilite gibi belirtiler kontrol altına alınabilmektedir. Hastaların genel durumu ve uykusu normale döner. MDP'lu hastalarda nöroleptiklerle tedavi, ekstrapramidal yan etkileri düzelten sikladol, romparkin, parkopan v.s. gibi ilaçlar kullanılmadan yürütülür.

Manik ataklarda lityum preparatları (lityum karbonat, lityum oksibutirat) aktivasyonu kısa sürede ortadan kaldıracak bir ilaç olarak da kullanılabilir. Bu dönemde lityumun dozu 1000-2000 mgr ve daha çok olmalıdır. Ancak lityumun kan seviyesi 0.6-0.7 m.mol/l'den daha yüksek olmamalıdır. Gerekirse lityumun verilmesi 2-3 ay kadar uzatılabilir.

MDP tedavisinin ilk haftalarında hastalar ciddi olarak gözlem altında tutulmalıdır. "Açık Kapı" sistemine geçmek için acele etmemek gerekir. Ancak bazı durumlarda -özellikle MDP'un hafif geçen tiplerinde hastaları ayakta tedavi etmek mümkündür. Hastaların iş yapabilme yeteneklerinin tekrardan kazanılabilmesi için çalışmak gerekir. Bu amaçla çeşitli psikoterapatik yöntemlerden ve spor faaliyetlerinden istifade edilmelidir. Psikoterapatik tedbirlerden esas amaç, hastaları normal hayatlarına döndürmek ve rehabilitasyonlarını temin etmektir.

BİLİRKİŞİLİK MESELELERİ

Prosesin şiddetlenmesi döneminde hastalar iş yapabilme yeteneklerini, bir kaide olarak, ya tam veya kısmî olarak kaybederler. Hastalar iyileştiklerinde tam manası ile iş yapabilme kabiliyetlerini tekrar kazanırlar. Hatta bazen ihtisaslarını artırmağa, yeni birikimler elde etmeye gayret gösterir ve bu amaçlarına kolaylıkla ulaşırlar. Çabuk çabuk ortaya çıkan ve uzun süre devam eden ataklarda hastalık kronik karakter alır ve uzun süreler iş yapabilme kabiliyetinin zayıflamasına veya kaybolmasına neden olur. İş yapabilme kabiliyetinin derecesini tayin ederken şahsın ferdî hususiyetleri, çalıştığı alan, yaptığı işin ağırlığı veya hafifliği gözönüne alınmalıdır.

Atak zamanı (özellikle ağır geçen ataklarda) hastalar şuursuz olur ve yaptıkları suç eylemleri için mesuliyet taşımazlar. Zayıf olarak ortaya çıkan ataklarda, o cümleden, siklotimik ataklar döneminde şuur durumunu tayin etmek zorluk oluşturur ve çok dikkatli bir incelemeyi gerektirir.