Ayırıcı Teşhis:

Yeterli derecede klinik tecrübesi olan uzman için nevrozları psikozlardan ayırmak o kadar da zorluk oluşturmamaktadır. Nevrozlarda kaba ruhsal bozukluklar, hallüsinasyonlar, sanrılar, demans, katatonik belirtiler olmamaktadır. Nevroza tutulanların karakteristik yönlerinden biri de kendi şikayetlerini memnuniyetle ifade etmeleri ve sıkıntılarına karşı içgörüleri bulunmasıdır. Ancak, unutmamalı ki, bir çok ciddî ruhsal hastalıklar, meselâ, şizofreni, beyin sifilizi, MSS'in organik ve bazı somatik hastalıklar başlangıç aşamasında nevroza benzer belirtilerle başlar. Bu durumlarda yanılmamak için tam bir anamnez toplamak, röntgen, laboratuvar ve elektrofizyolojik incelemelerin neticelerini analiz etmek gerekir.

Bazı durumlarda nevrozlar, sakin seyirli şizofreniden ayırmak oldukça zorluk oluşturur. Nevroza benzer belirtilerle seyreden şizofreninin bu tipi, genellikle, dikkati çeken kaba negatif belirtiler vermemekte ve hastalar uzun süre iş güçlerini kaybetmemektedirler. Nevrozlardan farklı olarak sakin gidişli şizofreni de obsessif-kompulsif, fobik, hipokondrik-senestopatik ve diğer bu gibi belirtiler yeteri kadar kabarık ifade olunur. Obsessif durumların karakterinde ise, belirtmek gerekir ki, şizofrenide rastlanan bu belirtiler kısa sürede karmaşıklaşarak sık sık tekrar olunan, monoton ve aynı tiple hareketlere, bazen de ritüellere dönüşür.

Nevrozların kliniğinde dikkati çeken özelliklerden biri de hastanın kendisine yüksek duygulanım, kalp ağrılı ile yanaşmasıdır. Şizofrenide ise böyle belirtiler hayalî, yersiz, acaib olmasına rağmen sanki hasta rahatsız olmamaktadır ve onda dikkate çarpan emosyonel reaksiyonlara sebep olmuyor.

Etyolojisi ve Patogenezi:

Nevrozların oluşmasında temel etken olarak ruhsal travmaların (psikogeniyaların) rolü hem eski, hem de yeni literatürde her yönü ile incelenmiştir. Bu konsepsiyaya şüphe ile bakmağa neden olacak şu anda tutarlı ilmî başka bir yaklaşım da yoktur. Ancak, bununla birlikte diğer etkenlerin önemini de dikkate almak ve psikogeniyaların kendine yeni ilmî delillerle yaklaşmaya ihtiyaç vardır. Sinir sisteminin faaliyetinin düzenlenmesinde biokimyasal, endokrin, immün ve diğer biyolojik proseslerin önemli rol oynaması artık hiç kimsede şüphe doğurmamaktadır. Sinir sisteminin irsî özelliklerini de (I. P. Pavlov'un belirdiği tipler) değerlendirmek gerekir. Yüksek sinir faaliyetinin fonksiyonel patolojisi gibi değerlendirilen nevrozların oluşmasında tesbit olunan bütün etkenleri tahlil etmeden bu hastalıkların nasıl meydana çıktığını ve gelişim mekanizmasını doğru tanımlamak mümkün değildir.

Son yıllarda, sinir sisteminin tipine bağlı olarak organizmada giden fizyolojik proseslerin, bu çerçevede, ruhsal aktivitenin değişmesi hakkında çok yazılmıştır. Sinir sisteminin immunoloji-adaptasyon prosesindeki rolünü de tesbit etsek, malum olur ki, sağlamlığı temin eden başlıca etkenlerden biri bütün sistemlerin normal ve müşterek faaliyetidir. Bu sistemlerin faaliyeti bir çok hastalıklar gibi nevrozlarında meydana çıkmasında büyük öneme haizdir. Nevrozların oluşmasında MSS'inde organik değişikliklerin olmasına dayanan görüşlere de itina ile yaklaşmak gerekir. Nihayet, kronik olarak devam eden somatik bozuklukların da nevroza sebep olabilmesi dikkate alınmalıdır.

Nevrozları ortaya çıkaran etkenleri gözden geçirerek onları başlıca üç gruba bölmek mümkündür. Klinik determinizme uymayan bu tipleme, daha çok teorik yaklaşımlara bağlıdır;
1. Temelini genetik eğilim teşkil eden yapısal faktörlere bağlayan görüş. Bu görüşün taraftarları, Fransız alimi V. A. Morel'in (1865) ileri sürdüğü dejenerasyon hakkında bilimsel yaklaşıma dayanarak genetik etkenleri ön plana çıkarmaktadır. Konstitüsyonel-bireysel özellikleri ikinci dereceli etken gibi kabul etmektedir.
2. Çevrenin zararlı etkilerini ön plana almakla, konstitusyonel-bireysel özellikleri ikinci dereceli kabul eden, ekzogen patogenetik etkenler görüyor.
3. Geçen asrın sonunda oluşmuş, batıda daha yaygın olan S. Freud'un bilinçdışının etkisine dayanan subjektif-idealistlik bakış tarzıdır.

Hayatının belirli dönemlerinde, bütün insanlar bu veya başka derecede (ister akut, isterse kronik tesir eden) ruhsal travmalara maruz kalırlar. Ancak onların hepsinde nevroz gelişmez. Nevrozları ortaya çıkaran sebepleri, onun kliniği detaylı olarak öğrenerek İ. P. Pavlov ve onun öğrencileri tesbit ettiler ki, aynı içerikli olumsuz uyarılar (psikojen etkenler) muhtelif insanlarda muhtelif nevrozlara neden olur. Birinci signal sisteminin baskın olduğu bediî tipe mensup şahıslar histerik nevroza, ikinci signal sisteminin denge oluşturduğu orta tipe mensup şahıslar ise nevrastenik nevroza tutulmaktadırlar. Elbette bu şekildeki bir tasnif mutlak bir karakter taşımamaktadır ve muhtelif geçici tipleri de mümkündür. Hele 1915. yılında E. Krepelin tesbit etmiştir ki, güçlü sarsıntı sonucunda istenilen adamda konuşmanın kaybolması veya yürüme kabiliyetinin bozulması ortaya çıkabilir. Ancak histerik nevrozuna hassas olan şahıslarda bu belirtiler en basit nedenlerden oluşabilir.

İ. P. Pavlov'un nevrizm bakış açısına dayanan E. A. Porov 1951 yılında belirlediki, obsessif-kompulsif hallerin ortaya çıkması beyin korteksi hücrelerinde ultraparadoksal fazın yasalarına uygun olarak ortaya çıkar. Öyle ki, uzun süre etki gösteren durgun epileptik odak nihayet hücrelerinin takatsizliğine (güçten düşmesine), bu da kendi bölgesinde normal sinir proseslerinin bozulmasına-psikopatolojik belirtilerin oluşmasına sebep olur.

Sovyet bilim adamı O. V. Kerbikov (1958) nevrozların ve kişilik bozukluklarının etyopatogenezini gözden geçirerek şöyle bir netice çıkarmıştır. Onların arasına ciddî bir sınır koymak uygun değildir ve buna göre de o, kişilik bozukluklarını uzun süreli nevroz olarak kabul etmiştir.

Nevrozların oluşum mekanizmasını izah eden görüşlerden biri de SSRI'da unutulmuş, daha doğrusu, yasak edilmiş S. Freud'un bilinçdışı süreçlerin oluşturduğu psikopatolojik etki görüşüdür. S. Freud'a göre bütün nevrotik haller, bu arada obsessif haller, kaynağı itibariyle seksualojik etkenlerle ilgilidir. Çocuk yaşlarında terbiye ve eğitimin etkisi ile cinsel arzuların bastırılması, bilinçdışına bastırılması daha sonra nevrozlar olarak ortaya çıkmaktadır. Çocuğun şuur altında kendine yer bulan bu duygular kapalı nevrotik kompleksler şeklinde yaşamakta ve uygun şartlar (patogenetik, patoplastik) oluşursa güncelleşerek nevrotik belirtilere dönüşmektedir.

Tedavi ve Profilaksi:

Nevrozların tedavisi kombine bir şekilde, bazı etkenler (nevrozun tipi, başlıca sendrom, organizmanın ve kişiliğin biyolojik, psikolojik özelikleri, o çerçevede ruhsal travmaya karşı bireysel reaksiyon özelliği v.s.) dikkate alınarak yapılmalıdır. Klinik tecrübeler göstermiştir ki, tek bir standart tedavi yönteminin olmaması, sosyal etkenlerin hastalığın tedavisindeki önemli yerini unutmamalıyız. Bazı bilim adamlarının optimal tedavi yöntemleri, seçerken birbirini tamamlayan üç esas tedavi tipinin (biyolojik, psikolojik ve sosyal) hepsinden yararlanmak gerekir.

Nevrozların tedavisinde psikoterapotik yöntemlerin yararlılığı yalanlanamaz bir gerçektir. Ancak dikkate almak gerekir ki, psikoterapinin etki gücü bazı etkenlerden, ilk etapta, hekimin profesyonel hazırlığına bağlıdır. Meşhur Sovyet psikoterapisti V. D. Karvasapski ve Polşa alimi S. Lederin (1989)'e göre nevrozların patogenetik psikoterapisi aşağıda belirtilen beş prensibe dayanmalıdır. Aksi takdirde psikoterapinin yararlılığına kıymet vermek mümkün değildir.
1. Hastanın emosyonel özelliklerini dikkate alarak kişiliğini, derin ve her yönüyle öğrenmelidir.
2. Nevrotik durumun ve hastalık belirtilerinin meydana çıkmasının sebebinin ve gelişim mekanizmasının ortaya konması,
3. Hastalığın, şahsın yaşam aktivitesine gösterebileceği etkinin bütün yönlerini tam şuurlu bir şekilde idrak etmek,
4. Ruhsal travmaların amaca uygun yönde ortadan kaldırılmasına yardım etmek ve lazım gelirse çevresindekileri de yardımını istemek,
5. Hastanın uygun olmayan reaksiyonlarını ve hareketlerini aksi yöne döndermek, böylelikle şahsın kendi hastalığına münasebetini değiştirmek.

Görüldüğü gibi, nevrozların psikoterapisi çağdaş yöntemlere (grupta yapılan patogenetik yöntemleri) daha büyük önem vermektedir. Bununla birlikte psikoterapinin diğer yöntemlerinden de (hipnoz altında telkin, autojen training v.s.) geniş olarak yararlanılmalıdır. Histerik nevrozun oluşturduğu mono semptomların (paraziler, felçler, kekeleme, afoni v.s.) tedavisinde, nevrostenide gözlenen astenik durumun, muhtelif ağrıların, kan basıncı değişikliklerinin, uyku bozukluklarının tedavisinde psikoterapinin klasik yöntemleri önemli bir rol oynar.

Nevrozların tedavisinde ilaç preparatları ile tedaviye, fizyoterapi yöntemlerine geniş yer verilmelidir. Nevrozların bütün tiplerinde sıkça karşılaşılan uyku bozukluklarını tedavi etmek için hipnotik etki gösteren psikofarmokolojik preparatlardan sonapaks (10-75 mgr), klorprotiksen (15-75 mgr.), fenazepam (0.5-2 mgr), tizersin (5-25 mgr) verilir. Belirtilen ilaçların yardımı ile istenen etki elde edilmezse, onları güçlendirmek amacı ile antihistaminik ilaçlardan da (dimedrol, pirolfen) yararlanmak mümkündür. Bazı hastalara uyku verici etkisi zayıf olan, ancak nevrozun diğer belirtilerine etki etmekle aynı zamanda uykuyu da düzenleyen ilaçlardan (meselâ, amitriptilin 12.5-50 mgr, pudotel 5-10 mgr, trioksazin 1-2 tbl, relanium 5-10 mgr, seduksen 25 mgr. v.d.) yararlanmak faydalıdır.

Ağır belirtilerle seyreden nevrozlar, özellikle korku, anksiyete, heyecan belirtileri olduğunda ilaçları enjeksiyon şeklinde vermek kısa süre içinde olumlu neticeler verir. Bu durumlarda tranlizanlar ile birlikte nöroleptiklerde (eglonil, leponeks, triptazin, tizersin v.s.) yararlanılabilir. Tedavi sürecinde önemli zorluklardan biri obsessif-kompulsif nevroz (özellikle fobilerin) ortadan kaldırılmasıdır. Bu tip hastaları tedavi ederken uygun yaklaşım seçmek temel şartlardandır. Fobileri oluşturan etkenleri araştırmak (analitik psikoterapi), kişi bu etkenlerden uzaklaştırmak (iş yerini değiştirmek, hastayı istirahate göndermek) ve doğru seçilmiş ilaçlardan yararlanmak gerekir. Bazı durumlarda fenazepam (orta ve büyük dozlarda), elanium-enjeksiyon şeklinde (2-4 ml. i.m/gün) frenalon 10-20 mgr, trisedil 4-10 mgr (infüzyon veya enjeksiyon şeklinde) iyi sonuçlar verir.

Nevroza tutulmuş şahıslardan, bir kaide olarak, depresyon, genel bir halsizlik (asteni), uyarana karşı hassasiyetin artması tesbit edilir. Çoğu durumlarda güçlü tesir gösteren antidepresanlara gerek kalmamaktadır. Bu amaçla amitriptilin, ludiomil, imizin 50-75 mgr/gün, gerfonal 100-250 mgr/gün, pirazidol 100-200 mgr/gün vermek daha uygundur. Asteni için verilen ilaçlardan sidnokarb, sidnofein, noratam vermek uygundur. Uyarana karşı hassasiyeti tedavi etmek için i.v. seduksen %0.5'lik 5-10 ml, %40'lık glukozdan 10-20 ml, tazepam (10-20 mgr/gün), trioksazin, meprobomat tbl. şeklinde (2-4 kez/gün) verilir.

Geçmişte yaygın olarak kullanılan ve şimdi de önemini kaybetmeyen maddelerin tatbiki de unutulmamalıdır. İnhibisyon ve eksitasyon proseslerinin dinamiğinin bozulmasını gözönüne alarak Pavlov kokteylinden (Sol. Natrii brami %1-2 200, Coff. natrii benzoisi 0.4-0.8 gr) yararlanmak uygundur. Karışıma kedi otu (valerianae) damlası ve demlemesi de ilave etmek mümkündür.

Nevrozların kombine tedavisinde vitaminlerin (B grubu, PP, C vitaminler) geniş olarak yararlanılmalıdır. Madde alış verişinin bozulması sonucunda bazen vitaminlerin gıdalarla alınması yeteri kadar olmamaktadır. Bu durumlarda onların enjeksiyon şeklinde vermek gerekir.
Hastahane şartlarında nevrozları tedavi ederken insulinden (küçük dozlarla, 5-25 ünite, sabah aç karna ve 1.5-2 saatten sonra hasta karbonhidrattan zengin kahvaltı yapmalıdır) başarı ile yararlanılabilir. Fizyoterapi yöntemlerinden su işlemlerine (sirküler duş, şapka duşu, sakinleştirici hamamlar, masaj) önem verilmelidir. Çeşitli sportif faaliyetleri (bu çerçevede, tedavi edici sporlar), muhtelif çağdaş sosyal tedbirler, açık havada gezinti çok faydalıdır.

BİLİRKİŞİLİK

Nevrozların bütün tiplerinde hastada psikotik belirtilerin olmaması ve kendine karşı içgörüsü olması nedeni ile bu tip hastalar yaptıkları suçlardan sorumludurlar. Bazen suç eyleminden sonra nevrotik duruma (genellikle, histerik reaksiyonlar) düşebilir. Bu hastalar tedavi edildikten sonra yargılanırlar.

İş gücünün uzun süreli kaybedilmesi nevrozlar için karakteristik değildir. Tedavi süresinde işten ayrılan hastalar yeniden işlerine döndürülürler. Nadir durumlarda ağır geçen nevroz, hastanın sakatlık derecesini oluşturabilir. Sakatlığa ayrılması durumu ancak, alınan tedbirler, verilen tedaviler uzun süre uygulandıktan sonra fayda vermezse tatbik edilmelidir. Bazı durumlarda hastayı hafif ise geçirmeye veya mesleğini, iş yerini değiştirmeye ihtiyaç olabilir.

Sık sık ağırlaşan ve tedavisi zorluk oluşturan nevrozlarda (ataklarla geçen histeri, ağır fobiler v.s.) bireysel çerçevede askerlik konusu karara bağlanabilir. (Geçici olarak hizmetten kurtulmak, başka alanlarda görevini yaptırmak.)